Анализ коренных причин нарушений

Проблема:

Непонимание или же неправильная идентификация коренных причин, приводящих к нарушениям в сфере ОТиПБ, аварийным ситуациям и несчастным случаям, не позволяет эффективно выстраивать работу по предотвращению нарушений.
Наши исследования показывают, что даже при проведении расследований до 13% коренных причин не выявляются или выявляются неправильно.

Решение:

Мы проводим анализ коренных причин нарушений по материалам расследований, используя метод контент-анализа, при этом коренная причина имеет следующие признаки:

1. Она явно является основной причиной проблемы.
2. У нее самой нет более глубоких причин возникновения.
3. Она может быть устранена.
4. Ее устранение не приведет к еще большим проблемам и побочным эффектам.
5. Нет «лучшей» альтернативной причины.

Анализ коренных причин так же вскрывает проблемные области в проведении расследований в компании и в самой классификации коренных причин. Так, например, в одной из организаций использовался классификатор коренных причин, насчитывающий более 140 пунктов. Естественно, в реальной жизни такой подход не работал.

В результате анализа коренных причин Заказчик получает:

1. Рейтинг коренных причин по степени встречаемости.
2. Наиболее яркие кейсы, иллюстрирующие действие коренных причин.
3. Рекомендации по устранению коренных причин.
4. Рекомендации по совершенствованию процедуры расследования, анализа и классификации коренных причин.

Влияние человеческого фактора
на безопасность

Оценка производственного персонала

Культура безопасного производства

Система обучения
и оценки знаний
в области ОТиПБ

Анализ коренных причин нарушений